P - НЕЙРОПАТИЧНИЙ БІЛЬ
Діагностика нейропатичного болю, включаючи встановлення його причин, повинна ґрунтуватися на:
- повній медичній історії пацієнта
- фізикальному обстеженні
- системі класифікації болю Міжнародного товариства ураження спинного мозку (International Spinal Cord Injury Pain, ISCIP)
- дослідженнях.
Клінічні міркування:
- природа болю: початок або подія-тригер, положення чи локалізація, характер (наприклад, пекучий, схожий на електрошок тощо), іррадіація, сила больового синдрому, час виникнення (наприклад, постійний біль або періодичний, спонтанний або викликаний), а також чинники, що його підсилюють або полегшують
- зміни неврологічного статусу: зміни сили, чутливості або спастичності
- супутні симптоми: запитайте про ознаки та симптоми «червоних прапорців», наприклад, вазомоторну нестабільність («червоні прапорці» - це серйозні першопричинні стани, що можуть викликати, посилювати або імітувати нейропатичний біль. Індикатори «червоних прапорців» — це симптоми та ознаки, які вказують на те, що певний стан може бути присутнім. Принципово виявляти «червоні прапорці», оскільки їхнє ефективне лікування, якщо воно належно проведене, може суттєво зменшити або усунути нейропатичний біль. Якщо їх не лікувати, то це може спричинити пацієнтові серйозні небажані наслідки).
- скринінг інтерференції: чи заважає сну, фізичній функції, настрою або емоційній функції
- нещодавні зміни стану здоров'я: нові діагнози, наприклад, діабет та інші стани, що зумовлюють схильність до полінейропатії
- додаткові компоненти з анамнезу: в залежності від проявів та підозрюваної етіології.
Під час фізикального обстеження необхідно провести принаймні неврологічне обстеження, обстежити стан шкіри та опорно-рухового апарату. Інші системи потрібно обстежувати, виходячи із скарг особи. До основних складових фізикального обстеження відноситься наступне:
- показники життєво важливих функцій
- міжнародні стандарти для неврологічної класифікації ураження спинного мозку (ISNCSCI)
- рефлекси, тонус
- оцінювання амплітуди руху кінцівок, набряку суглобів або почервоніння
- візуальна перевірка цілісності шкіри
- вимірювання гомілки для виявлення тромбозу глибоких вен
- стандарти функцій вегетативної системи ISAFSCI.
Додаткові складові можуть включатися до фізикального обстеження, в залежності від клінічних проявів, наприклад:
- первинний біль в зоні живота: скринінгове обстеження черевної порожнини живота
- респіраторне порушення: обстеження грудної клітки
- симптоми з боку вегетативної системи: оцінювання етіології автономної дисрефлексії (шкідливі стимули).
Може бути складно визначити конкретну етіологію, для цього можуть знадобитися додаткові дослідження. Вибір цих досліджень зумовлюється найбільш клінічно ймовірними діагнозами та методами діагностики, що обираються, виходячи з клінічних проявів. Надважливо, щоб усім пацієнтам з будь-якими змінами в неврологічному статусі, наприклад, зміна неврологічного рівня, тонусу та рефлексів, необхідно зробили візуалізацію відповідної зони спинного мозку. Якщо є підозра на інфекцію сечовивідних шляхів, важливо зробити аналіз сечі та посів сечі та чутливість. Пацієнтам, які скаржаться на первинний біль у зоні животу, необхідно зробити УЗД черевної порожнини, рентгенографію або комп'ютерну томографію для визначення джерела болю; зробити аналіз крові, що може включати концентрацію ліпази, амілази, ферментів печінки та функціональні печінкові проби. Симптоми та ознаки, що вказують на респіраторне порушення, може призвести до проведення додаткових досліджень, наприклад, обстеження грудної клітини або рентгенографії. Пацієнтам із підозрою на тромбоемболію легеневої артерії потрібно зробити комп'ютерну томографічну ангіографію або вентиляційно-перфузійну сцинтиграфію легень. Інші дослідження, за потреби, необхідно проводити, виходячи із диференційної діагностики.
Оцініть наявність серйозних першопричинних станів («червоних прапорців»), які можуть спричинити, посилити або імітувати нейропатичний біль і вимагають подальших досліджень та негайного медичного обстеження. (CANPAIN DIAG 2016, с.S10; Рівень C)
Червоні прапорці:Червоні прапорці — це серйозні першопричинні стани, що можуть викликати, посилювати або імітувати нейропатичний біль. Індикатор «червоних прапорців» — клінічна картина, що вказує на можливу наявність певного стану. Принципово виявляти «червоні прапорці», тому що їх ефективне лікування, якщо воно належно проведене, може суттєво зменшити або усунути нейропатичний біль. Якщо їх не лікувати, то це може спричинити пацієнтові серйозні небажані наслідки.
Таблиця «червоних прапорців: https://www.nature.com/articles/sc201689/tables/1
Оцініть наявність та вживайте заходів щодо психосоціальних факторів («жовтих прапорців»), що можуть бути одним із факторів, що спричиняють дистрес та інвалідність, пов'язані із болем. (CANPAIN DIAG 2016, с.S10; Рівень C)
YЖовті прапорці:Врахування психосоціальних факторів (станів «жовтих прапорців») — запорука успішного лікування особи, яка страждає від болю після ураження спинного мозку. Наявність «жовтих прапорців» може загострити та ускладнити прояви нейропатичного болю, а також може бути одним із факторів, що спричиняють дистрес та інвалідність, пов'язані із болем. До прикладів станів або факторів «жовтих прапорців» відносяться такі:
- симптоми депресії
- зміна апетиту
- слабка мотивація займатися повсякденною діяльністю або роботою через біль
- зменшення участі у діяльності, що цінується
- попередні проблеми із болем, за наявності доказів поганого пристосування
- уникання діяльності, пов'язаної із болем
- тривалі проміжки відпочинку або постільного режиму
- наявність катастрофічного мислення, занепокоєння щодо прогнозів болю, суттєва тривожність та симптоми паніки
- вживання та залежність від алкоголю або заборонених речовин
- посилення залежності від опіоїдів або зловживання ними
- порушення якості сну та/або його тривалості
- брак підтримки з боку родини в напрямку болю та діяльності.
У рамках оцінювання нейропатичного болю дайте раду побоюванням, очікуванням і потребам пацієнтів. (CANPAIN DIAG 2016, с.S11; Рівень )
Клінічні міркування:Дуже важливо пам'ятати, що біль суб'єктивний і особи мають різні очікування щодо лікування та потреби стосовно болю. Відтак важливо напрацювати цілі реабілітації та план лікування в партнерстві з пацієнтом. Перед початком конкретного етапу лікування необхідно переглянути цілі лікування, наприклад, поліпшення функції, зменшення інтенсивності болю та поліпшення настрою. Розгляньте можливість використання методики постановки цілей SMART (цілі мають бути конкретними, вимірюваними, погодженими, реалістичними та обмеженими в часі) під час постановки цілей лікування. Окреслення конкретних цільових показників лікування також дозволяє оцінити користь від лікування.
Команда фахівців охорони здоров'я повинна регулярно проводити стандартизоване оцінювання реакції на лікування. (CANPAIN DIAG 2016, с.S11; Рівень C)
Клінічні міркування:Відстеження відповіді пацієнта на лікування, в тому числі моніторинг дієвості, переносимості, підвищення дозування та побічні ефекти є принциповим для внесення змін до неоптимальної схеми лікування. Такі зміни необхідно внести відразу, як тільки вони можливі. При прийнятті рішення, чи продовжувати лікування, слід зважувати ймовірність виникнення небажаних явищ та користь від лікування. При прийнятті рішення слід також враховувати результати обговорення з пацієнтом.
Порівняння цільових показників лікування із досягнутими результатами допомагає визначити, чи доцільно продовжувати використовувати цю схему лікування. При визначенні успішності лікування також важливо оцінити інтенсивність, настрій та функції. Окрім Міжнародного базового набору даних щодо болю при ураженні спинного мозку (International Spinal Cord Injury Basic Pain Data Set, ISCIPBDS v2.0) можна використовувати додаткові стандартизовані опитувальники, наприклад, опитувальник щодо ризиків опіоїдів (opioid risk tool) для оцінювання результатів, яких не містить набір даних. Оскільки деякі лікарські засоби для лікування нейропатичного болю, наприклад, опіоїди, піддаються зловживанню, важливо відслідковувати аномальну поведінку, тому що вона може свідчити або про зловживання, або про недостатнє знеболення Національна група настанов щодо використання опіоїдів (National Opioid Use Guideline Group) наводить додаткові рекомендації щодо використання опіоїдів.
TДо оцінки відповіді на лікування слід включити результат оцінювання змін інтенсивності болю, настрою та функції, використовуючи Міжнародний базовий набір даних щодо болю при ураженні спинного мозку (International Spinal Cord Injury Basic Pain Data Set, ISCIPBDS v2.0). Оцінка також включає згадки про небажані явища, відхилення у поведінці та дотримання вимог. (CANPAIN DIAG 2016, с.S11; Рівень C)
Клінічні міркування:Відстежування відповіді пацієнта на лікування, в тому числі моніторинг дієвості, переносимості, підвищення дозування та побічні ефекти є принциповим для внесення змін до неоптимальної схеми лікування. Такі зміни необхідно внести відразу, як тільки вони можливі. При прийнятті рішення, чи продовжувати лікування, слід зважувати ймовірність виникнення небажаних явищ та користь від лікування. При прийнятті рішення слід також ураховувати результати обговорення з пацієнтом.
Порівняння цільових показників лікування із досягнутими результатами допомагає визначити, чи доцільно продовжувати використовувати цю схему лікування. При визначенні успішності лікування також важливо оцінити інтенсивність, настрій та функції. Окрім Міжнародного базового набору даних щодо болю при ураженні спинного мозку (International Spinal Cord Injury Basic Pain Data Set, ISCIPBDS v2.0), можна використовувати додаткові стандартизовані опитувальники, наприклад, опитувальник щодо ризиків опіоїдів (opioid risk tool) для оцінювання результатів, яких не містить набір даних. Оскільки деякі лікарські засоби для лікування нейропатичного болю, наприклад, опіоїди, піддаються зловживанню, важливо відслідковувати відхилення у поведінці, тому що вона може свідчити або про зловживання, або про недостатнє знеболення Національна група настанов щодо використання опіоїдів (National Opioid Use Guideline Group) наводить додаткові рекомендації щодо використання опіоїдів. - Міжнародний базовий набір даних щодо болю при ураженні спинного мозку .
(International Spinal Cord Injury Basic Pain Data Set, ISCIPBDS v2.0): https://www.iscos.org.uk/uploads/sitefiles/Data%20Sets/Papers%20from%20Spinal%20Cord%20-Data%20Sets/ISCIBDS_Pain_2.pdf
Якщо в пацієнта знов почався або посилився біль, його необхідно обстежити повторно. (CANPAIN DIAG 2016, с.S11; Рівень C)
Клінічні міркування:Надважливо звертати особливу увагу на біль із пізнім початком або на раптове погіршення хронічного болю. Нейропатичний біль із новим початком або хронічний біль, що погіршується, можливо, вимагає виключення виліковних причин болю, обстеження станів, що є «червоними або жовтими прапорцями», та повного обстеження на нейропатичний біль.
Надання допомоги при нейропатичному болю особам із ураженням спинного мозку повинно бути:
- узгодженим
- міждисциплінарним
- своєчасним
- пацієнто-орієнтованим
- із використанням біопсихосоціального підходу
- доказовим.
Клінічні міркування:
На прояви симптомів хронічного болю впливає низка чинників, зокрема, психосоціальні чинники та фактори середовища. Однак хронічний біль може суттєво впливати на функцію, настрій та соціальні відносини. Відтак, менеджмент хронічного болю після ураження спинного мозку у пацієнтів із складними проявами вимагає міжфахового або міждисциплінарного підходу, що охоплює медичну, фізичну, освітню та когнітивно-поведінкову складові. В основі узгодженого надання допомоги лежить комунікація між надавачами послуг, між надавачами послуг та адміністраторами та між надавачами послуг та пацієнтом.
При розробці структури програми та індивідуального плану лікування слід використовувати біопсихосоціальний підхід. Він враховує взаємопов'язаність фізіології, психології та соціальних чинників на досвід болю, що впливає на результати лікування нейропатичного болю в пацієнтів із ураженням спинного мозку
Як запропоновано Strauss et al. рішення, засновані на доказах, є принциповими для прогресу лікування, причому перевагу слід надавати дослідженням і настановами, що стосуються саме ураження спинного мозку.
Особа із ураженням спинного мозку, яка:
- має нейропатичний біль, пов'язаний із ураженням спинного мозку із новим початком або порушенням та/або,
- постійний біль, якого важко позбутися та/або,
- незадоволеність поточним протоколом,
Дуже важливо залучати фахівців, які мають досвід роботи з ураженням спинного мозку, до роботи з пацієнтами, які мають нейропатичний біль, пов'язаний із ураженням спинного мозку і мають будь-які прояви, зазначені в рекомендації V.4.2. Фахівець із досвідом роботи з ураженням спинного мозку може за потреби рекомендувати відповідні скерування, обстеження, дослідження та кроки лікування. Якщо потрібно, ґрунтуючись на результатах обстеження, ця особа може діяти як відповідальна серед фахівців команди за менеджмент нейропатичного болю. Якщо для встановлення етіології або тригерів нейропатичного болю після ураження спинного мозку вимагається діагностичне обстеження, вкрай важливо залучити спеціаліста з реабілітаційної медицини, щоб забезпечити урахування відповідних станів та проведення належних досліджень.
Рекомендується надання мультидисциплінарної допомоги, що координується командою з реабілітації ураження спинного мозку, у випадку, якщо необхідно усунути суттєві функціональні наслідки та/або суттєві психологічні фактори супутніх захворювань, спричинених нейропатичним болем. Окрім цього, необхідно впроваджувати деталізований план надання послуг, поширений серед надавачів послуг, на первинній, вторинній та третинній ланках надання допомоги. (SYS CARE 2016, с.S25; Рівень C)
Клінічні міркування:Важливо визнати, що стратегії менеджменту болю також мають враховувати вплив болю на функцію та психологію, оскільки сучасні методи лікування можуть не усунути біль або навіть ефективно зменшити його. Оскільки пацієнти мають очікувати, що будуть жити із певним ступенем болю та дискомфорту, їм принципово, навчитися мінімізувати вплив цих симптомів на своє щоденне життя. Загалом, було показано, що надання командою з реабілітації ураження спинного мозку комплексної допомоги відіграє головну роль у поліпшенні результатів лікування ураження спинного мозку. Відтак, доступ до такої команди — запорука більш ефективного менеджменту складних впливів на функцію та/або супутніх психологічних станів. Наразі проведення спеціалізованого лікування може вимагати доступу до спеціалізованої клініки лікування болю. Необхідно, щоб спеціалісти з питань болю та спеціалізована команда з ураження спинного мозку відкрито комунікували між собою та узгоджувати свої дії. На перспективу рекомендуємо, враховуючи унікальні потреби групи пацієнтів із ураженням спинного мозку, щоб ці варіанти лікування стали доступними в реабілітаційних закладах, що спеціалізуються на ураженні спинного мозку.
Залежно від того, як видозмінюються потреби пацієнтів, із плином часу може змінюватися склад команди. Командний підхід до надання допомоги пацієнту може поліпшити доступ, якість, та економічну ефективність. Командний підхід ефективно підвищує точність діагностики та своєчасність лікування, що може поліпшити результати лікування та рівень задоволеності пацієнтів, водночас підвищуючи ефективність використання ресурсів та рівень задоволеності фахівців своєю професією. До того ж, командний підхід може оптимізувати комунікацію із пацієнтами та їхніми родинами. Також важливо враховувати роль телемедицини, електронних консультацій та інших форм дистанційної комунікації, аби дозволити співробітникам спеціалізованих реабілітаційних центрів продовжувати подальше спостереження у випадках, коли довга дорога може завадити оптимальному наданню допомоги, наприклад, при проживанні пацієнта в сільській місцевості.
Мультидисциплінарна команда повинна розробити детальний та інтегрований план реабілітації, зосереджений на нейропатичному болю відповідно до стандартів Accreditation Canada 2014 року (https://accreditation.ca/spinal-cord-injury-rehabilitation-services). Мультидисциплінарна допомога повинна надаватися із застосуванням пацієнто-орінтованого, цілеспрямованого, всеохопного та функціонального підходу до менеджменту болю, який передбачає до плану надання послуг залучення доглядача та/або близької людини. До складу мультидсциплінарної команди повинні входити представники різноманітних дисциплін реабілітації, наприклад, фізична та реабілітаційна медицина, фізична терапія, ерготерапія, психологія, соціальна робота, медсестринство та, за потреби, інші фахівці.
Особу із нейропатичним болем в результаті ураження спинного мозку слід виписувати із закладу спеціалізованої допомоги, коли виконуються три наступні умови:
- рівень важкості болю та/або функціональний статус, пов'язаний із болем вийшли на стабільне «плато
- є поточний план із прив'язкою до ресурсів та подальшого спостереження з боку надавача послуг
- пацієнта навчили технікам самодопомоги.
Клінічні міркування:
Метою виписки із закладу спеціалізованої допомоги є досягнення стабільного рівня тяжкості болю та оптимізація функціонування особи із поточним рівнем тяжкості болю. Повне полегшення болю, зазвичай, не є реальністичним результатом. Можна вважати, що досягнуто стабільне плато, коли надавачі послуг та пацієнт вважають, що досягнуто максимальні успіхи, враховуючи наявний час та ресурси, в менеджменті болю та його впливі на щоденне функціонування. Після виписки може бути доречним проходити періодичне обстеження в закладі спеціалізованої допомоги для забезпечення стабільності менеджменту болю.
Метою навчання самодопомоги є озброїти пацієнта максимально самостійними способами менеджменту болю.
Команда з реабілітації ураження спинного мозку повинна постійно вдосконалювати якість, зокрема, вести роботу з оцінювання та обробки відгуків щодо своїх методів менеджменту болю, виходячи з результатів пацієнтів. План, що є частиною поточного надання допомоги з менеджменту нейропатичного болю, необхідно надати в розпорядження пацієнта до виписки з реабілітації, а також пацієнт повинен пройти навчання щодо складових такого плану. Цей план також необхідно під час виписки надати надавачам послуг, які надають такі послуги після виписки, особливо надавачу, який перебирає на себе основне ведення пацієнта. До пунктів, які корисно зазначити в плані виписки, в залежності від складності випадку та членів команди, задіяних у наданні допомоги, входять поточні лікарські засоби, план титрування лікарських засобів, план менеджменту болю в майбутньому, нефармакологічні способи лікування, розклад поточних реабілітаційних візитів та пропозиції щодо подальшого спостереження та скерування до реабілітації. Наскільки це можливо, план виписки повинен усувати перепони доступу до послуг та для кожного пацієнта визначати відповідні ресурси громади. Часто можливо встановити відповідні ресурси, співпрацюючи із організаціями-партнерами та спорідненими службами.
Вкрай важливо, щоб план виписки та навчання пацієнтів враховували принцип самодопомоги, а також важливо після виписки підтримувати функціонування пацієнта та стабільність менеджменту болю. До втручань самодопомоги часто відносять психонавчання для оволодіння або поліпшення навичок самоефективності в постановці цілей, вирішенні проблем, менеджменту психологічних наслідків, менеджменту лікарських засобів, менеджменту симптомів, соціальної підтримки та комунікації.
Вимоги до способів самодопомоги:
- особа повинна мати можливість їх побачити та виконати,
- способи повинні відповідати спроможностям особи,
- способи повинні бути прив'язаними до подальшої підтримки в громаді.
Клінічні міркування:
Оцінювання лікування сприяє підзвітності та вдосконаленню. Через суб'єктивний характер болю та складність із успішним зняттям болю послідовне поліпшення якості є визначальним для забезпечення того, що потреби особи продовжують задовольнятися, та відповідного використання ресурсів. До основних складових програми поліпшення якості відносяться індикатори процесу та кінцевих результатів, що демонструють поточний стан зміни лікування. Індикатори процесу, наприклад, відстеження реалізації заходів, повинні включати намір та цільовий показник. Індикатори кінцевих результатів, наприклад, зниження інтенсивності болю в особи з плином часу, слід вимірювати шляхом використання елементу «інтенсивність болю» з Міжнародного базового набору даних щодо болю при ураженні спинного мозку (International Spinal Cord Injury Pain Basic Data Set) для точної оцінки змін, викликаних заходами лікування.
Трамадол може бути використаний для зменшення інтенсивності нейропатичного болю у осіб із ураженням спинного мозку. (CANPAIN TREAT, с.S16; Рівень В)
Клінічні міркування:Трамадол рекомендується як терапія другої лінії при нейропатичному болі, пов'язаному із ураженням спинного мозку. За результатами одного рандомізованого плацебо-контрольованого клінічного дослідження, після вживання трамадолу, на відміну від плацебо, суттєво знижувалась інтенсивність болю, але якість результату знизилась через широкі довірчі інтервали. Канадські настанови щодо безпечного та ефективного використання опіоїдів при хронічному неонкологічному болю — корисний ресурс загальних відомостей про міркування щодо застосування опіоїдів та їх призначення. Хоча трамадол не входить до списку наркотичних лікарських засобів в Канаді, в США він відноситься до IV списку наркотичних лікарських засобів.
Максимальне добове дозування трамадолу складає 400 мг, що ділиться на 4 дози протягом доби. Зазвичай лікування починають з дози 50 мг чотири рази на день або двічі на день та далі титрують, виходячи з дієвості та переносимості. Найпоширенішими побічними ефектами є седація, нудота та закреп. Трохи підвищується ризик серотонінового синдрому, коли трамадол поєднують із іншими моноамінергетичними лікарськими засобами, наприклад, трициклічними антидепресантами.
Для зниження інтенсивності нейропатичного болю в пацієнтів із неповним ураженням спинного мозку (B, C або D за шкалою AIS) можна розглянути ламотриджин. (CANPAIN TREAT, с.S16; Рівень В)
Клінічні міркування:Дієвість ламотриджину була продемонстрована тільки у пацієнтів із неповним ураженням спинного мозку. Тому ламотриджин рекомендується в якості препарату терапії другої лінії тільки для цієї групи пацієнтів. За результатами одного рандомізованого плацебо-контрольованого клінічного дослідження, після вживання ламотриджину суттєво знижувалась інтенсивність нейропатичного болю в пацієнтів із неповним ураженням спинного мозку, але якість результату знизилась через широкі довірчі інтервали.
Дозування ламотриджину титрувалося дозою максимум 400 мг на день. До поширених небажаних ефектів відносились запаморочення, сонливість, біль голови та висипання. Варто зазначити, що Управління продовольства та медикаментів США (FDA) видало попередження у чорній скринці щодо серйозних висипань на шкірі, включаючи синдром Стівенса-Джонса.
Транскраніальна стимуляція постійним струмом (tDCS) може бути розглянута для зменшення інтенсивності нейропатичного болю в осіб із ураженням спинного мозку. (CANPAIN TREAT, с.S16; Рівень A)
Клінічні міркування:Транскраніальна стимуляція постійним струмом рекомендується в якості терапії третьої лінії для пацієнтів із нейропатичним болем, пов'язаним із ураженням спинного мозку, на основі чотирьох рандомізованих клінічних досліджень нейропатичного болю в пацієнтів із ураженням спинного мозку. До незначних побічних ефектів (tDCS) відноситься подразнення шкіри, яке можна мінімізувати, обробивши електроди фізрозчином, а шкіру - електродною пастою та поступово підвищуючи силу струму, та фосфен, зорове сприйняття короткого спалаху світла, який насправді відсутній, якщо електрод розміщують поруч із оком.
Комбінована зорова ілюзія та транскраніальна стимуляція постійним струмом (tDCS) може бути розглянута для зменшення інтенсивності нейропатичного болю в осіб із ураженням спинного мозку. (CANPAIN TREAT, с.S17; Рівень A)
Клінічні міркування:Комбінована зорова ілюзія та транскраніальна стимуляція постійним струмом (tDCS) рекомендується в якості терапії третьої лінії. До основних побічних ефектів цієї комбінованої терапії відносяться легкий біль голови та втома.
Операція руйнування зони входу задніх корінців (DREZ-томія) може бути розглянута в надзвичайних обставинах у якості крайнього засобу для зменшення інтенсивності нейропатичного болю в осіб із ураженням спинного мозку. (CANPAIN TREAT 2016, с.S17; Рівень С)
Клінічні міркування:Докази користі DREZ-томії наявні, але ризикованість операції не виправдовує її використання, окрім як за виняткових обставин. До ризиків, спричинених DREZ-томією, відносяться парез, нейропатія або радикулопатія, атаксія та низка хірургічних ускладнень, таких як постійний біль ділянки операційної рани, витікання спинномозкової рідини, запалення операційної рани, підшкірні гематоми й бактеріємія.