K - ФУНКЦІЯ СЕЧОВОГО МІХУРА
K.1.1
При поступленні нового пацієнта із нейрогенним сечовим міхуром необхідно вивчити його історію та провести фізикальне обстеження, яке пов'язане із нейрогенним станом. (CUA 2019, с.161; Рівень C)
K.1.2
Розглянути можливість направлення на невідкладне обстеження, якщо особа з ураженням спинного мозку має будь-який з наведених нижче «червоних прапорців» ознаки і симптоми:
- катетер, що постійно забивається (наприклад, катетер, що забивається протягом 6 тижнів після заміни попереднього)
- гідронефроз або каміння в нирках, які видно на візуалізації
- результати біохімічних аналізів, які вказують на погіршення функції нирок (наприклад, алгоритм електронної оцінки рівня клубочкової фільтрації).
K.1.3
Фахівці мають пильнувати будь-які зміни загального функціонування та появу будь-яких нових симптомів та тривожних ознак з боку урології (наприклад, біль, посилення спастичності, автономна дисрефлексія, інфекція, висока температура та гематурія). (URO 2017, с. 588; Рівень A)
K.1.4
Фахівці повинні розуміти, що не з'ясовні зміни неврологічних симптомів (наприклад, дезорієнтація або спастичність, що посилюється) можуть спричинятися захворюваннями сечовидільної системи, тому розгляньте можливість додаткового обстеження та лікування сечовивідних шляхів, якщо така підозра є. (NICE 2012, с.51; Рівень C)
K.1.5
Фахівці повинні оцінити вплив симптомів з боку нижніх сечових шляхів на якість життя особи, родини та доглядачів особи та розглянути шляхи зменьшення будь-якого негативного впливу. (NICE 2012, с.51; Рівень C)
K.2.1
Фахівці повинні провести загальне фізикальне обстеження, що включає наступне:
- менеджмент артеріального тиску
- обстеження живота
- обстеження зовнішніх статевих органів
- обстеження піхви або прямої кишки (за показаннями на наявність пролапсу органів тазу, калового навантаження або зміни тонусу анального сфінктера)
- за потреби провести обстеження за Міжнародними стандартами неврологічної класифікації ураження спинного мозку (ISNCSCI)
- функція рук
- мобільність
- обстеження когнітивних функцій
K.3.1
Фахівці повинні попросити осіб із ураженням спинного мозку та/або їхніх родичів та доглядачів заповнювати листок «кількість випитої рідини/виділеної сечі», щоб зафіксувати кількість вживаної рідини, частоту катетеризації, сечовипускання та об'єм виділеної сечі впродовж принаймні 3 днів для визначення вихідного рівня для виявлення змін у функції сечового міхура. (Адаптація NICE 2012, с.50; Рівень C)
K.4.1
Усі особи, які мають ураження спинного мозку та ознаки нейрогенного сечового міхура в ідеалі повинні пройти відеоуродинамічне обстеження, оскільки це є золотим стандартом обстеження нейрогенних нижніх сечовивідних шляхів в осіб із ураженням спинного мозку. (URO 2017, с. 589; Рівень A)
K.4.2
Фахівці не повинні відміняти прийом ліків, які можуть вплинути на функцію нижніх сечовивідних шляхів, перед проведенням відеоуродинаміки. Однак, при інтерпретації даних слід враховувати приймання таких ліків. (URO 2017, с. 589; Рівень В)
K.4.3
Перед уродинамікою фахівці не повинні постійно призначати профілактику антибіотиками. Однак у випадках, коли особа має фактори високого ризику, такі як ознаки міхурово-сечовідного рефлюксу, високого тиску сечовипускання, повторні інфекцій сечовивідних шляхів або наявність протезу, який може бути схильний до ризику інфікування, профілактику антибіотиками можна розглянути перед проведенням уродинаміки. (Адаптація URO 2017, с.589; Рівень С)
K.4.4
Уродинамічні дослідження не слід проводити, якщо особа із ураженням спинного мозку має симптоми інфекції сечовивідних шляхів або піурію, щоб уникнути погіршення клінічного стану та не допустити помилкової інтерпретації результатів уродинамічного обстеження. (Адаптація URO 2017, с.589; Рівень С)
K.5.1
Фахівці не повинні лікувати безсимптомних пацієнтів, які катетеризуються та мають позитивний результат аналізу сечі за допомогою тест-смужки або бактеріологічного посіву, за винятком випадків сечокам'яної хвороби та бактерій, що утворють каміння, оскільки бактеріальна колонізація, ймовірно, буде наявна в осіб, які користуються катетером (постійним або одноразовим). Відповідно, аналіз сечі за допомогою тест-смужки та бактеріальний посів можуть бути недостовірними для діагностування активної інфекції. (Адаптація NICE 2012, с.50; Рівень C)
K.5.2
Ми рекомендуємо фахівцям не проводити скринінг та не лікувати осіб із безсимптомною бактеріурією з нейрогенною дисфункцію нижніх сечовивідних шляхів (окрім випадку вагітності, тому що вона сприяє стійкості до антибіотиків та може підвищити ймовірність інфекції сечовивідних шляхів із клінічними проявами).
Лікуйте лише тих осіб, які мають позитивний результат бактеріального посіву сечі та клінічні прояви, включаючи лейкоцитурію, бактеріурію. (Адаптація CUA 2019, с.164; Рівень B)
K.5.3
Використовуйте наявність лейкоцитурії, бактеріурії та клінічні прояви для діагностування інфекції сечовивідних шляхів у осіб із ураженням спинного мозку та нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів (за винятком вагітності): лікувати слід лише тих осіб, які мають позитивний результат бактеріального посіву сечі та клінічні прояви інфекції сечовивідних шляхів. (Адаптація CUA 2019, с.164; Рівень B)
K.5.4
Перед початком терапії антибіотиками завжди потрібно отримати результати аналізу сечі та бактеріального посіву сечі, через ймовірність наявності мікроорганізмів, резистентних до лікарських засобів. (Адаптація CUA 2019, с.164; Рівень B)
K.5.5
Якщо особа систематично погано почувається або якщо симптоми є нестерпними, виконайте бактеріологічний посів, почніть терапію антибіотиками та змініть або припиніть терапію антибіотиками в залежності від результату бактеріологічного посіву. (Адаптація CUA 2019, с.164; Рівень B)
K.5.6
Фахівці повинні призначити особам із ураженням спинного мозку та інфекцією сечовивідних шляхів, що була підтверджена результатами бактеріологічного посіву, курс антибіотиків тривалістю мінімум 7 днів і 10–14 днів особам із вираженою інфекцією або сповільненою відповіддю. (Адаптація CUA 2019, с.164; Рівень B)
K.5.7
Фахівці повинні уникати постійної антимікробної профілактики осіб із ураженням спинного мозку та нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів, які часто мають інфекцію сечовивідних шляхів. (Адаптація CUA 2019, с.165; Рівень А)
K.5.8
Розгляньте можливість профілактики антибіотиками тільки для осіб, у яких в анамнезі є часті інфекції сечовивідних шляхів, після того, як було виключено оборотні причини (такі як сечокам’яна хвороба). (Адаптація NICE 2012, с.271; Рівень C)
K.6.1
Категорично не рекомендується штучно викликати випорожнення, використовуючи маневр Вальсальви або Креде через небезпеку для верхніх сечовивідних шляхів (тобто шкоду для нирок та сечоводів) для осіб із ураженням спинного мозку. (Адаптація CUA 2019, с.162; Рівень B)
K.6.2
Оберіть допоміжний метод випорожнення сечового міхура (чиста переміжна катетеризація, уретральний або надлобковий катетер), ґрунтуючись на моторних функціях особи, анатомічних обмеженнях, характеристиках сечового міхура, попередніх ускладненнях з боку урології та якості життя. Чиста переміжна катетеризація, є найкращим методом менеджменту сечового міхура після ураження спинного мозку, де це можливо. (Адаптація CUA 2019, с.166; Рівень B)
K.7.1
Надайте особам із нейрогенною дисфункцією сечовивідних шляхів, їхнім родичам та доглядачам специфічну інформацію та навчіть їх. Особи, які починають використовувати або використовують систему менеджменту сечового міхура, до якої входять катетери, прилади або прокладки, повинні:
- пройти навчання, отримати підтримку та рекомендації від фахівців охорони здоров'я, які навчені наданню підтримки щодо відповідних систем менеджменту сечового міхура і обізнані з асортиментом наявних засобів,
- мати доступ до відповідного навчання щодо менеджменту повсякденних та соціальних потреб сечового міхура,
- мати доступ до асортименту засобів, що відповідають їхнім потребам
- забезпечити перегляд своїх засобів не рідше, ніж раз на 2 роки. Посилання на матеріали для навчання пацієнтів щодо сечового міхура проєкту SCI-U: http://sci-u.ca/bladder-2
K.7.2
Пацієнтам з постійними уретральними катетерами слід запропонувати перейти на надлобкові катетери (цистостоми) у разі значного пошкодження уретри (та в ідеалі до того, як уретра зазнає незворотної шкоди та виникне ризик стресового нетримання сечі). (CUA 2019, с.163; Рівень B)
K.8.1
Для осіб із неповним ураженням (C/D за шкалою AIS) та частково збереженою функцією м'язів тазового дна, фахівці повинні розглянути можливість тренування м'язів тазового дна. Після спеціалізованого обстеження тазового дна, скеруйте пацієнта на таке тренування. Розгляньте можливість поєднання тренування м'язів тазового дна методами біологічного зворотного зв'язку та/або електричною стимуляцією тазового дна. (Адаптація NICE 2012, с.211; Рівень В)
K.8.2
Необхідно виконати наступні умови перед тим, як починати програму менеджменту поведінки (тобто спорожнення сечового міхура за розкладом, перенавчання сечового міхура або зміну звичок) для осіб із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів:
- фахівець охорони здоров'я, який пройшов навчання в сфері обстеження осіб із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів, повинен провести попереднє обстеження і
- у поєднанні з навчанням особи та/або членів її родини та доглядачів щодо функції нижніх сечовивідних шляхів.
K.8.3
Фахівці повинні розглянути можливість вибору програми менеджменту поведінки із урахуванням того, що сечовипускання за нагадуванням та зміна звичок особливо підходять особам із порушенням когнітивної функції. (NICE 2012, с.85; Рівень C)
K.9.1
Для усунення симптомів гіперактивного сечового міхура та нейрогенної гіперактивності детрузора, зменшення ургентного нетримання сечі та зниження тиску детрузора пероральні антимускаринові препарати із зростаючою дозою є першою лінією фармакологічного лікування пацієнтів із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. (CUA с.166; Рівень А)
K.9.2
Для осіб зі симптомами гіперактивного сечового міхура і нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів може бути корисним застосування мірабегрону як альтернатива антимускариновим препаратам, але в цій популяції необхідні подальші підтвердження змін уродинаміки. (CUA с.167; Рівень В)
K.9.3
Фахівці повинні відстежувати об'єм залишкової сечі в осіб із ураженням спинного мозку, які не використовують переміжну катетеризацію або постійний катетер після початку лікування антимускариновими препаратами. Після початку терапії фахівці повинні відстежувати наявність або відсутність клінічних проявів затримки сечі. (Адаптація NICE 2012, с.116; Рівень В)
K.10.1
Для усунення симптомів гіперактивного сечового міхура та нейрогенної гіперактивності детрузора, зменшення ургентного нетримання сечі та зниження тиску детрузора фахівці повинні призначити пероральні антимускаринові препарати із зростаючою дозою в якості препаратів першої лінії фармакологічного лікування пацієнтів із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. (CUA 2019, с.166; Рівень А)
K.10.2
Для усунення симптомів гіперактивного сечового міхура та нейрогенної гіперактивності детрузора, зменшення ургентного нетримання сечі та зниження тиску детрузора пероральні антимускаринові препарати із зростаючою дозою є першою лінією фармакологічного лікування пацієнтів із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. (CUA 2019, с.166; Рівень А)
K.10.3
Мірабегрон може бути корисною альтернативою антимускариновим препаратам для осіб із гіперактивним сечовим міхуром та нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів, але для цієї групи пацієнтів наразі бракує достатньо даних щодо змін уродинаміки. (CUA с.167; Рівень В)
K.10.4
Альфа-блокатори можна розглянути в якості лікування неспроможності повністю спорожнити сечовий міхур, яка розвинулася через детрузорно-сфінктерну диссинергію; однак, це підтверджено слабкими доказами. (CAN-SCIP 2020; Рівень C)
K.11.1
Стежте за рівнем залишкової сечі в осіб, які не використовують режим катетеризації під час лікування ботулотоксином типу А. Відстежуйте наявність та навчайте пацієнтів, що затримання сечі — це ускладнення. (Адаптація NICE 2012, с.176; Рівні А-С)
K.11.2
Перш ніж пропонувати внутрішньоміхурову ін'єкцію ботулотоксину типу А:
- поясніть особі та/або членам її родини та доглядачам, що після процедури особам із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів необхідно дотримуватися режиму катетеризації
- переконайтеся, що вони спроможні та готові дотримуватися такого режиму, якщо після процедури з'явиться затримка сечі
K.11.3
Антимускаринові препарати — препарати першої лінії для лікування гіперактивності детрузора. Ін'єкції ботулотоксину типу А в стінку сечового міхура слід розглядати, коли антимускаринові препарати виявилися неефективними або переносяться погано. (Адаптація NICE 2012, с.175; Рівні А-С)
K.11.4
Фахівці повинні відстежувати, чи не з'являється в осіб із ураженням спинного мозку, особливо із ураженням на рівні шийного відділу хребта, загальна слабкість (у тому числі респіраторна і моторна слабкість) після внутрішньоміхурової ін'єкції ботулотоксину типу А. (CAN-SCIP 2020; Рівень В)
K.11.5
Особам, яким зробили внутрішньоміхурову ін'єкцію ботулотоксину, слід запропонувати швидкий доступ до повторних ін'єкцій, коли симптоми повернуться. (NICE 2012, с.176; Рівні А-С)
K.11.6
Для осіб, яким застосують ботокс за кількома показаннями (наприклад, через спастичність, нейрогенний сечовий міхур, з естетичних міркувань), потрібно скласти узгоджений різними закладами охорони здоров'я план для мінімізації ризику побічних реакцій. (CAN-SCIP 2020; Рівень C)
K.12.1
Лікар ФРМ, уролог та/або сімейний лікар повинні раз на рік проводити регулярне урологічне обстеження всіх осіб із ураженням спинного мозку та нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. (Адаптація CUA 2019, с.170; Рівень B)
K.12.2
Рекомендується щороку проводити УЗД нирок та сечового міхура особам із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. (Адаптація CUA 2019, с.170; Рівень B)
K.12.3
Планова цистоскопія в рамках скринінгу раку сечового міхура не потрібна особам:
- із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів;
- особам, які не мають інших ознак або симптомів.
K.12.4
Якщо це можливо, слід провести відеоуродинамічне дослідження або цистограму пацієнтам, які потребують додаткового вивчення анатомії та фізіології сечовивідних шляхів. Якщо це неможливо, уродинамічне дослідження слід проводити при погіршенні симптомів з боку сечового міхура, або якщо наявні зміни функції нирок (біохімічні та рентгенологічні дослідження). (Адаптація CUA 2019, с.171; Рівень B)
K.12.5
Для спостереження за функцією нирок раз на один-два роки потрібно проводити ізотопні дослідження швидкості виведення креатиніну або 24-годинний моніторинг виведення креатиніну.
Примітка: Не покладайтеся на самі лише показники сироватки креатиніну та приблизну швидкість клубочкової фільтрації при моніторингу функції нирок у осіб із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів. Показники креатиніну при ураженні спинного мозку не відображають функцію нирок через загальну низьку м'язову масу, через що рівень сировитки креатиніну штучно низький. (Адаптація NICE 2012, с.292; Рівень C)
K.12.6
Розгляньте можливість використати ізотопну клубочкову фільтрацію, коли потрібно точно виміряти швидкість клубочкової фільтрації (наприклад, якщо візуалізаційні дослідження свідчать про можливе погіршення функції нирок). (Адаптація NICE 2012, с.292; Рівень C)
K.13.1
Пацієнтів слід направляти до уролога, якщо є стійке і турбуюче нетримання сечі, незмінні показники уродинаміки (такі як гіперактивність нейрогенного детрузора або погана піддатливість), вперше виявлений або прогресуючий гідронефроз або незворотна дисфункція нирок, щоб розглянути варіанти реконструктивної хірургії, наприклад, аугментаційну цистопластику (bladder augmentation; збільшення сечового міхура), абдомінальну стому або відведення сечі (urinary diversion). (CAN-SCIP 2020; Рівень C)
K.14.1
Фахівці повинні виміряти об'єм залишкової сечі після сечовипускання в різних обставинах, бажано за допомогою УЗД з портативним сканером або чистої переміжної катетеризації, щоб встановити, як у осіб із ураженням спинного мозку, які можуть в певній мірі випорожнювати сечовий міхур, змінюється випорожнення сечового міхура в різний час та за різних обставин. (Адаптація NICE 2012, с.51; Рівень C)
K.15.1
Фахівці повинні на постійній основі нагадувати особам із ураженням спинного мозку та їхнім родичам та доглядачам, що постійні катетери (уретральні та надлобкові) пов'язані з більшою поширеністю каміння в сечовому міхурі на противагу іншим формам менеджменту сечового міхура. (Адаптація NICE 2012, с.309; Рівень C)
K.15.2
Фахівці повинні навчити осіб відстежувати ознаки, через які необхідно звернутися до фахівця охорони здоров'я (наприклад, інфекція, що повторюється, повторювані забиття катетера або гематурія). (Адаптація NICE 2012, с.309; Рівень C)
K.15.3
Фахівці повинні обговорювати з особою з ураженням спинного мозку, членами родини та доглядачами підвищений ризик ускладнень з боку нирок (зокрема, каміння в нирках, гідронефроз та рубцювання) у осіб із нейрогенною дисфункцією сечовивідних шляхів. (Адаптація NICE 2012, с.308; Рівень C)
K.16.1
Фахівці повинні обговорювати з особою з ураженням спинного мозку, членами родини та доглядачами, що в осіб із нейрогенною дисфункцією нижніх сечовивідних шляхів підвищений ризик виникнення раку сечового міхура, особливо в тих, хто давно має нейрогенну дисфункцію нижніх сечовивідних шляхів та фактори ускладнення, наприклад, повторювані інфекції сечовивідних шляхів. Фахівці повинні проінформувати осіб із ураженням спинного мозку про ознаки, на які необхідно звертати увагу (наприклад, інфекція, що повторюється, повторювані забиття катетера або гематурія), які означають, що потрібно звернутися до фахівця охорони здоров'я. (Адаптація NICE 2012, с.309; Рівень C)