La santé mentale et les troubles mentaux à la suite d’un TCC peuvent être considérés comme des volets difficiles de la réadaptation. Étant donné que bon nombre des comportements et des troubles mentionnés ci-dessus sont intériorisés, il est important de toujours dépister, à la suite du TCC, la dépression, l'anxiété ou d'autres comportements mal adaptés. Une fois qu'un modèle ou un comportement négatif a été identifié, un plan de traitement peut être élaboré en collaboration avec les membres de l'équipe de soins. Le taux d'idées suicidaires étant élevé dans la population de personnes ayant subi un TCC, il est essentiel d'être conscient des besoins psychologiques de ces personnes et d’y être sensible.
Il existe des agents pharmacologiques et des interventions non pharmacologiques pour bon nombre des comportements mal adaptés mentionnés ci-dessus. La consultation de chaque patient pour connaitre ses préférences est nécessaire, le cas échéant. Il existe des preuves à l'appui de l’efficacité de l’utilisation de nombreux agents pharmacologiques et d’interventions non pharmacologiques : l’équipe de soins devrait les explorer à titre d’options. Il est également essentiel de garder à l'esprit l’existence de la stigmatisation à l’endroit des personnes aux prises avec des problèmes de santé mentale, et il faut donc aborder le sujet avec compassion et compréhension.
L'humeur est un état interne subjectif, mais elle est souvent déduite de la façon dont nous nous comportons et nous exprimons. À la suite d’un TCC, les personnes peuvent souffrir de troubles de l'humeur tels que la dépression majeure et les troubles anxieux. Les comportements difficiles, comme l'agitation et l'agressivité, ainsi que les comportements de dépendance, comme l'abus de substances, peuvent également devenir un problème important à la suite d’un TCC. Ces problèmes de santé mentale sont associés à l'aggravation d'autres séquelles du TCC et à de moins bons résultats cliniques. Parmi 361 personnes ayant subi un TCC grave, ont constaté que les problèmes les plus fréquents étaient l'abus de substances ou la dépendance (34 %) et la dépression (11,1 %).
Les membres de l’équipe clinique devraient être formés en matière d'évaluation et de thérapies comportementales et en comprendre les avantages et les limites. Il est important de respecter la capacité à consentir de la personne ayant subi un TCC et de lui expliquer, ainsi qu’à ses proches et à ses aidants naturels, en quoi consiste le plan de traitement. Les cliniciens spécialisés devraient recevoir une formation spécifique et avoir accès aux équipes de réadaptation en TCC en temps opportun pour assurer la sécurité des patients et du personnel. Dans les cas d'urgence, l’équipe de réadaptation devrait avoir été formée à l’emploi du mode d’intervention non violente en situation de crise. Il peut s’avérer nécessaire d’administrer des médicaments sédatifs plus puissants, mais leur utilisation devrait être limitée. L'emploi d'outils de dépistage de la dépression et de l'anxiété peut permettre de mieux reconnaître ces importantes complications. Un programme complet d'enseignement au patient et à ses proches ciblant la gestion des comportements devrait avoir été mis en place.
Exemples d'indicateurs
Voici des suggestions d'outils et de ressources qui peuvent être utilisés pour soutenir l’implantation des recommandations de cette section. Les professionnels de la santé doivent en tout temps respecter les dispositions légales et normatives encadrant l’exercice de leur profession, dont notamment les dispositions relatives aux champs de pratique ainsi qu’aux activités réservées ou protégées, puisque celles-ci peuvent différer d’une province à l'autre.
Outils cliniques :
Ressources pour les usagers et les proches :
Autres ressources :
La dépression et l'anxiété, à la suite d’un TCC, sont associées à des sentiments de fatigue, d'impuissance, de désespoir, de retrait social et de difficulté de concentration. Ces troubles apparaissent souvent lorsque les conséquences du traumatisme deviennent apparentes, ce qui peut être une réaction au traumatisme ou le résultat des changements neurologiques qui ont eu lieu. Pour certains, la dépression et l'anxiété se développent dans les mois qui suivent le traumatisme, mais pour d'autres, il faut attendre quelques années avant que des symptômes cliniques ne soient diagnostiqués (Deb et al., 1999). La pharmacothérapie, le counseling et l'exercice physique ont démontré une certaine efficacité dans le traitement de la dépression et de l'anxiété à la suite d’un TCC. La dépression est le trouble psychiatrique le plus fréquent à la suite d’un TCC, avec des taux d'incidence plus élevés que dans la population générale (Gould et al., 2011 ; Osborn et al., 2014; Osborn et al., 2018; Ouellet et al., 2018 ; Singh et al., 2018). Souvent, la dépression se présente dans la première année suivant le TCC (Alway et al., 2016 ; Scholten et al., 2016). Chez les patients ayant subi un TCC un an auparavant, les rapports de prévalence sont variables, allant de 13 % à 61 % (Alway et al., 2016 ; Fleminger et al., 2003 ; Gordon et al., 1998; Grauwmeijer et al., 2018 ; Osborn et al., 2014; Sigurdardottir et al., 2013). L'estimation précise de la prévalence est difficile à établir compte tenu des populations mixtes, des facteurs de risque dont la compréhension reste incomplète et des méthodes variables de diagnostic (Osborn et al., 2018). Une méta-analyse menée par Osborn et al. (2014) a rapporté que 21 % à 43 % des individus souffrent de dépression dans les cinq premières années suivant un TCC, ce chiffre se stabilisant ensuite à environ 22 % après cinq ans. Une revue systématique et une méta-analyse de Scholten et al. (2016) ont rapporté que les taux de prévalence regroupés chez les patients ayant subi un TCC augmentaient avec le temps, avec un taux à long terme de dépression estimé à 43 %. Une autre méta-analyse d'Osborn et al. (2018) a estimé le taux à 30 %. Cependant, ces analyses, de même que la majorité de la littérature, sont spécifiques au TCC et rapportent des taux de dépression dans des populations où le niveau de gravité du TCC est mixte. Dans deux cohortes prospectives à long terme de patients ayant subi un TCC modéré ou grave, le taux de dépression était 4 à 6 fois plus élevé que dans la population générale (Alway et al., 2016) et la prévalence était de 20 % 10 ans après le TCC (Grauwmeijer et al., 2018). Dans l'ensemble, le risque de dépression est élevé à la suite d’un TCC, et contrairement à de nombreux troubles de l'humeur, il reste élevé pendant plusieurs années après le traumatisme (Alway et al., 2016 ; Grauwmeijer et al., 2018 ; Hoffman et al., 2010; Ponsford et al., 2018 ; Scholten et al., 2016). On a constaté que les programmes d'exercices aérobiques d'intensité modérée à élevée améliorent l'anxiété, la tension, la dépression, la colère, la confusion et le stress psychologique chez les personnes ayant subi un TCC (Rzezak et al., 2015 ; Weinstein et al., 2017). De plus, dans une étude pré-post de Damiano et ses collègues (2016), des participants ont suivi un programme d'exercices aérobiques à domicile pendant 5 jours par semaine pendant 8 semaines. L'entraînement comprenait des exercices d'intensité modérée pendant 30 minutes sur un exerciseur elliptique. Les mesures ont été effectuées au début de l'étude, à 8 semaines et à 16 semaines. On a constaté que le programme d'exercices aérobiques d'intensité modérée améliorait la dépression en raison de l'amélioration de la qualité du sommeil chez les personnes ayant subi un TCC.
À la suite d’un TCC, la dépression peut être traitée au moyen d’agents pharmacologiques, parmi lesquels on retrouve divers antidépresseurs : les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine comme la paroxétine, la fluoxétine, la sertraline ou le citalopram ; les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine comme la duloxétine, le milnacipran et la venlafaxine ; et les antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline et la nortriptyline (Waldron-Perrine et coll., 2008). Les anticonvulsivants tels que la carbamazépine ont également été utilisés pour traiter la dépression à la suite d’un TCC. Un seul petit essai comparatif randomisé (ECR) croisé a révélé que la désipramine, un antidépresseur tricyclique, était efficace pour traiter la dépression chronique (Wroblewski et al., 1996). Un ECR a randomisé les participants dans trois (3) groupes : sertraline, méthylphénidate ou placebo (Lee et al., 2005). Tous les participants ont obtenu une amélioration des mesures de la dépression ; cependant, les résultats de l'étude ont indiqué que ceux qui avaient été assignés aux groupes de la sertraline et du méthylphénidate avaient des scores de dépression significativement plus bas que le groupe du placebo à la fin de l'essai (Lee et al., 2005). De plus, moins d'effets indésirables ont été signalés pour les personnes recevant du méthylphénidate que pour celles recevant de la sertraline. Fann et ses collègues (2017) ont randomisé des participants pour qu'ils reçoivent de la sertraline (groupe de traitement) en commençant par une dose de 25mg/jour, augmentant jusqu'à une dose thérapeutique (200mg/jour) ou un placebo (groupe témoin) pendant 12 semaines. Aucune différence significative sur les mesures de la dépression n'a été observée entre les groupes (échelle d'évaluation de la dépression de Hamilton, Symptom Checklist-20). Une méta-analyse par paires réalisée par Cheng et al. (2021) a démontré que seuls le méthylphénidate et la sertraline présentaient une efficacité de traitement supérieure à celle du placebo ou groupe témoin. En outre, une revue systématique des ECR sur la dépression à la suite d’un TCC menée par Beedham et al. (2020) a révélé que le méthylphénidate entraînait une réduction significative de la gravité de la dépression. Après l'intervention, la gravité de la dépression était significativement plus faible après le traitement au méthylphénidate par rapport au groupe témoin.
La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est la principale psychothérapie de l'anxiété et de la dépression dans la population générale (Butler et al., 2006). La TCC est centrée sur l'enseignement d'aptitudes cognitives, comme la remise en question des pensées inutiles, et d'aptitudes comportementales, comme l'adaptation, la relaxation, l'exposition graduelle et la programmation des activités. Deux essais ont porté sur la conduite d’une TCC en groupe ou par téléphone (Bradbury et al., 2008; Fann et al., 2015), et un essai a combiné la TCC avec un entretien motivationnel ou un counseling non directif (Ponsford et al., 2016). Dans le premier essai, les auteurs ont rapporté des réductions significativement plus importantes de la dépression, de l'anxiété, du stress et de la déficience psychique dans le groupe avec la TCC que dans le groupe témoin jusqu'à six mois après le traitement (Arundine et al., 2012 ; Bradbury et al., 2008). De plus, les auteurs n'ont trouvé aucune différence significative entre la TCC en groupe et la TCC par téléphone sur le plan de l'efficacité. Dans le deuxième essai, la TCC n'a pas démontré de réduction significative de la dépression par rapport au groupe témoin, que ce soit la TCC en personne, par téléphone ou combinée (Fann et al., 2015). La TCC par téléphone a réduit de manière significative la déficience psychique par rapport au groupe témoin, mais ni la TCC en personne ni la TCC combinée n’ont donné de résultats supérieurs. La réponse subjective des patients à la TCC par téléphone et à la TCC combinée était plus favorable que celle du groupe témoin, et toutes les formes de TCC ont démontré un niveau plus élevé de satisfaction à l'égard des soins pour la dépression que dans le groupe témoin. Dans le troisième essai, la TCC a démontré des réductions significatives de la dépression par rapport au groupe témoin lorsqu'elle était associée à l'entretien motivationnel, mais pas au counseling non directif ; il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes de thérapie TCC (Ponsford et al., 2016). Les auteurs ont également noté que les participants souffrant d’un niveau plus élevé de dépression au début de l’étude ont présenté une réponse significativement plus importante à la TCC. Brenner et al., (2017) ont mené un essai contrôlé randomisé de TCC en petit groupe (2 heures par semaine, pendant 10 semaines) axé sur l'atténuation du désespoir par rapport à un groupe témoin de type « liste d'attente ». La TCC a significativement amélioré le désespoir (échelle de désespoir de Beck) par rapport au groupe témoin de type « liste d'attente ». La psychothérapie de soutien a été comparée à la TCC dans un ECR qui n'a inclus que des patients ayant reçu un diagnostic de dépression à la suite d'un TCC (Ashman et al., 2014). Après le traitement, les scores globaux de dépression ont diminué par rapport à la ligne de base. Cependant, il n'y avait pas de différences significatives sur le plan de l’efficacité entre les deux types de traitement (Ashman et al., 2014).
La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience est un programme qui combine la méditation de pleine conscience, la conscience du corps et le yoga pour favoriser la relaxation et la gestion du stress (Shapiro et al., 1998). On l’évalue comme étant une intervention qui pourrait réduire la dépression chez les personnes ayant subi un TCC. Bedard (2014) a comparé un programme de réduction du stress basé sur la pleine conscience ou Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) comportant des éléments de thérapie cognitivo-comportementale conduit chez des patients ayant reçu un diagnostic de dépression, avec les soins habituellement fournis. Le programme MBSR consistait en 10 semaines de thérapie visant à encourager de nouvelles façons de penser à l’égard de la vie et du handicap. Les auteurs ont constaté que le groupe où l’intervention a été conduite présentait une réduction significativement plus importante sur l'inventaire de dépression de Beck, mais pas sur le Questionnaire sur la santé du patient, comparativement au groupe témoin ; ces résultats se sont maintenus lors du suivi. Combs et al. (2018) ont mené une étude pré-post examinant l'impact de la MBSR sur les croyances des patients ayant des antécédents de TCC. Plus grand était le nombre de séances auxquelles ils assistaient, plus les patients étaient susceptibles de croire que la MBSR pouvait être bénéfique pour la santé physique, la concentration, la conscience de soi et la santé globale. Cependant, la seule croyance qui a changé de manière significative avant et après le programme MBSR était la croyance que les patients portaient sur les avantages que le programme MBSR pouvait avoir sur leur sommeil.
Les idées et les tentatives de suicide sont également plus fréquentes parmi la population de personnes ayant subi un TCC. Les idées suicidaires sont des pensées ou des considérations de suicide qui, si elles ne sont pas prises en compte, peuvent conduire à de la détresse et à une tentative de suicide. Les facteurs de risque de suicide se chevauchent avec les caractéristiques présentes à la suite d’un TCC, ce qui explique, en partie, pourquoi il y a un risque accru de suicide à la suite d’un TCC (Ahmedani et al., 2017 ; Bahraini et al., 2013; Simpson et Tate, 2007). Malheureusement, le risque d'idées et de tentatives suicidaires reste élevé, même 20 ans après le traumatisme (Fisher et al., 2016).
Les taux d'idées suicidaires (23-28 %) (Mackelprang et al., 2014 ; Simpson et Tate, 2002 ; Tsaousides et al., 2011) et de tentatives (26 %) (Simpson et Tate, 2005) sont élevés à la suite d’un TCC, mais peuvent être encore augmentés par la présence de troubles émotionnels et d’abus de substances (Simpson et Tate, 2005). Les hommes sont plus susceptibles d'avoir des idées suicidaires que les femmes (Wisco et al., 2014), tandis que l'âge au moment du traumatisme n'est pas associé aux idées suicidaires (Mackelprang et al., 2014 ; Simpson & Tate, 2002).
Au sein d'autres populations ayant subi un TCC, 23 à 28 % des personnes déclarent avoir des idées suicidaires après le traumatisme (Mackelprang et al., 2014 ; Simpson et Tate, 2002 ; Tsaousides et al., 2011). Le risque d'idées suicidaires peut être encore accru par un diagnostic comorbide de dépression, d'anxiété ou de TSPT (Tsaousides et al., 2011) et par le nombre de TCC subis (Shura et al., 2018 ; Wisco et al., 2014). En outre, une élévation des idées suicidaires un an après le TCC est associée à une élévation continue des idées à cinq ans (Fisher et al., 2016), ce qui démontre la nécessité de thérapies ciblant ces idées.
Si l'idéation suicidaire n'est pas minimisée, le risque de tentatives de suicide est élevé (Simpson & Tate, 2007) et est encore plus élevé en cas de détresse émotionnelle (Gutierrez et al., 2008; Simpson & Tate, 2002). Au cours de leur vie, 26 % des personnes ayant subi un TCC font une tentative de suicide, et la moitié d'entre eux font plus d'une tentative (Simpson & Tate, 2002, 2005). De plus, les troubles émotionnels et les antécédents d’abus de substances multiplient par 21 le risque de tentative de suicide, par rapport aux personnes sans antécédents (Simpson & Tate, 2005).
Le counseling est une intervention typique pour la prévention du suicide. La prévalence du suicide est beaucoup plus importante que dans la population générale. Une grande cohorte rétrospective a estimé un ratio de taux d'incidence de 2,38 chez les personnes ayant subi un TCC grave par rapport aux personnes du groupe témoin (Madsen et al., 2018).
Le comportement peut être défini comme toute interaction entre un organisme et son environnement. Les problèmes de comportement sont souvent définis comme des interactions antisociales, non coopératives ou négatives associées à des problèmes interpersonnels. Les comportements difficiles à la suite d’un TCC sont relativement fréquents (25-50 %) (Baguley et al., 2006). Les troubles de comportement comprennent l'agitation, la colère, l'agressivité, le non-respect du traitement et les difficultés de régulation émotionnelle. L'émergence de ces comportements est probablement due à une lésion des lobes frontaux, qui entraîne un comportement désinhibé et une absence de reconnaissance des conséquences qui y sont associées. Les personnes dont le fonctionnement social est moins bon adoptent souvent divers comportements agressifs ou agités, comme refuser de participer, donner des coups de poing ou de pied, jeter des objets, employer de la violence verbale et s’automutiler (McNett et al., 2012 ; Rao et al., 2009). La gestion du comportement et le traitement pharmacologique sont souvent utilisés pour aborder ces problèmes, avec des niveaux de réussite variables.
Les comportements d’assuétude peuvent constituer un problème sérieux pour certaines personnes post-TCC. Dans les populations de personnes ayant subi un TCC, les troubles prétraumatiques liés à la consommation de substances sont plus fréquents que dans la population générale (Alway et al., 2016 ; Hibbard et al., 1998). La consommation de substances prétraumatique est un prédicteur significatif de l'abus de substances post-traumatique (Alway et al., 2016). L'abus d'alcool a également été lié à la dépression majeure en période prétraumatique (Dikmen et al., 2004 ; Seel et al., 2010) ainsi qu’en période post-traumatique (Jorge, 2005), bien qu'on ne sache pas encore quel problème a évolué en premier. Les études diffèrent quant aux critères utilisés pour déterminer si un individu a un problème d'assuétude, de dépendance ou d'abus. Les études qui n'incluent que les sujets ayant un taux d'alcoolémie positif au moment de l'admission feront état d'une incidence gonflée par rapport aux troubles liés à la consommation de substances signalés par les patients. De plus, les taux de prévalence sont variables selon les populations. Dans les populations australiennes et nord-américaines, les taux d'abus d'alcool prétraumatiques ont été enregistrés à 20-40 %, alors que les taux en Finlande sont rapportés à 8 %, ce qui reflète probablement des différences culturelles dans la consommation d'alcool (Alway et al., 2016 ; Gould et al., 2011 ; Hibbard et al., 1998 ; Koponen et al., 2002).
Parmi les personnes qui subissent un traumatisme lors d'une collision de véhicule à moteur, qui est l'une des principales causes de TCC, près de la moitié se sont avérées intoxiquées (DeLambo et al., 2008 ; Wehman et al., 2000 ; West et al., 2009). Les études suggèrent que l'abus d'alcool et de substances diminue au cours de la première année suivant le traumatisme (Bombardier et al., 2003 ; Jorge, 2005; Kelly et al., 1997 ; Ponsford et al., 2007), mais ceux qui ont recommencé à boire deux ans après le traumatisme sont susceptibles de consommer davantage qu'avant le traumatisme (Bombardier et al., 2002 ; Ponsford et al., 2007). En fait, les personnes qui abusaient de l'alcool avant le traumatisme étaient dix fois plus susceptibles de faire preuve d'une consommation problématique d'alcool après le traumatisme (Bombardier et al., 2003). Les personnes qui consomment de l'alcool de façon excessive et qui subissent d’importantes conséquences négatives liées à leur consommation d'alcool sont plus susceptibles de déclarer que l'alcool est la cause de leur TCC et plus susceptibles de déclarer une consommation abusive d'alcool dans la période prétraumatique (Turner et al., 2003). De plus, il a été démontré que la corrélation entre les troubles de l'humeur et l'abus de substances est assez forte, tant avant qu'après le traumatisme (Jorge, 2005). La récupération après le TCC sera probablement affectée négativement si la personne continue à abuser de l'alcool ou d'autres substances. On a constaté que bon nombre de ces personnes passent plus de temps dans les programmes de réadaptation en raison de l’accentuation de déficiences sensorielles, motrices, cognitives et de communication (Wehman et al., 2000). L'abus continu d'alcool et d'autres substances augmente aussi le risque de développer des complications médicales (Salim et al., 2009a). Parce qu’ils sont suivis d’assez près, les personnes qui participent à la réadaptation sont dissuadées ou empêchées de consommer diverses substances (Bjork et Grant, 2009). Cependant, après le congé de la réadaptation en centre de réadaptation, il n'y a plus de surveillance et les patients peuvent revenir à leurs comportements antérieurs comme stratégie d'adaptation. La dépendance à l'alcool ou à d'autres substances peut mener à l’échec de la possibilité de survivre de manière indépendante dans la communauté (Burke et al., 1988).
Au cours de la phase aiguë de récupération, on a constaté qu'une d'alcoolémie élevée était un facteur prédictif d'une moins bonne performance dans diverses mesures neuropsychologiques, y compris l'orientation, la concentration, le raisonnement et la mémoire (Bombardier et Thurber, 1998 ; Kelly et coll., 1997 ; Tate et coll., 1999 ; Wilde et coll., 2004). Wilde et ses collègues (2004) ont également noté qu'une alcoolémie élevée était associée à une atrophie accrue du cerveau post-trauma. En ce qui concerne la récupération à long terme, les effets de l'alcoolémie et de l'abus de substances ne sont pas clairs. Une étude a révélé que l'alcoolémie aiguë n'était pas associée avec des résultats sur l'échelle de Glasgow jusqu'à un an après le traumatisme (Alexander et coll., 2004). Une autre étude a révélé que l'alcoolémie aiguë était en corrélation avec le score de la mesure de l'indépendance fonctionnelle (MIF) à l'admission en réadaptation, mais pas avec la MIF au congé ou à un an après le traumatisme (Schutte et Hanks, 2010). Les auteurs ont également indiqué que l'alcoolémie aiguë n'était pas non plus prédictive des résultats cognitifs à long terme (Schutte & Hanks, 2010). En comparaison, une étude de moindre envergure a révélé que de nombreuses mesures cognitives étaient négativement affectées par une consommation d'alcool dangereuse avant et après le traumatisme (Ponsford et al., 2013). Vickery et ses collègues (2008) ont démontré que l'alcoolémie aiguë ainsi que les antécédents de consommation dangereuse d'alcool étaient associés aux résultats de la Disability Rating Scale (DRS), mais pas à la MIF. Il est intéressant de noter que si une alcoolémie élevée aiguë est associée à un score plus faible sur l'échelle DRS, des antécédents de consommation dangereuse d'alcool sont associés à un score plus élevé (Vickery et al., 2008).
Plusieurs programmes ont été élaborés afin de réduire l'abus de substances dans la population de personnes ayant subi un TCC. Dans une revue systématique, Corrigan et ses collègues (2010) ont identifié 28 études sur le dépistage ou les interventions pour l'abus de substances, mais ont noté que la plupart des recherches excluaient spécifiquement les participants ayant subi un TCC grave. Les auteurs ont suggéré que les chercheurs et les cliniciens devraient s'attaquer aux obstacles à l'emploi de routines de dépistage et d’intervention. Ils devraient aussi développer des accommodements systématiques pour les personnes aux prises avec des troubles neurocomportementaux post-trauma.
Les symptômes affectifs tels que la dépression et l'anxiété, ainsi que l'agressivité, l'agitation et les comportements de dépendance, semblent être des déterminants importants sur le plan de la fonctionnalité et de la qualité de vie. Ils provoquent souvent une détresse importante chez les personnes ayant subi un TCC et les membres de leur famille et peuvent entraîner une diminution de l'accès aux services. Cette section passe en revue les données disponibles sur le plan des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques de chacun de ces troubles. Les questions relatives à l'utilisation de moyens de contention seront également abordées.
L'agitation et l'agressivité surviennent chez environ 33 % à 70 % des personnes ayant subi un TCC (Janzen et al., 2014; Nott et al., 2006 ; Sabaz et al., 2014 ; Singh et al., 2014). L'agitation est généralement définie comme un état d’instabilité psychomotrice, d'impulsivité, d'énervement, de distractivité, d'errance ou de non-conformité. L'agressivité est définie comme un acte de violence physique ou verbale qui peut mettre en danger la sécurité de la personne ou celle des autres (Eisenberg et al., 2009). Ces comportements ont été associés à plusieurs facteurs cliniques chez les personnes ayant subi un TCC, y compris un âge plus jeune (Baguley et al., 2006 ; Jean-Bay, 2000 ; Wolffbrandt et al., 2013), les lésions du lobe frontal (Tateno et al., 2003 ; Warriner & Velikonja, 2006), des antécédents de dépression majeure (Baguley et al., 2006 ; Bakchine et al., 1989 ; Jean-Bay, 2000 ; Kim & Humaran, 2002 ; Sabaz et al., 2014 ; Tateno et al., 2003), et des antécédents d’abus de substances (Sabaz et al., 2014 ; Tateno et al., 2003). Pendant la réadaptation, la gravité et la durée de ces comportements difficiles peuvent avoir un impact négatif sur les résultats fonctionnels (Jean-Bay, 2000 ; Singh et al., 2014).
L'agitation est souvent un facteur limitant la récupération, car elle crée un environnement à la fois perturbateur et dangereux pour la réadaptation (Rosati, 2002). Le médicament idéal devrait avoir « un début d'action rapide, atteindre un effet maximal avec une seule dose, provoquer le moins d’effets indésirables possible, et permettre au patient de reprendre ses activités quotidiennes normales aussi rapidement que possible sans provoquer de sédation prolongée ou de troubles cognitifs » (Stanislav & Childs, 2000).
Les interventions pharmacologiques utilisées pour traiter l'agitation comprennent une variété de médicaments tels que : les antidépresseurs, les stimulants, les anticonvulsivants, les antipsychotiques et les bêtabloquants. Idéalement, l'innocuité et l'efficacité des interventions pharmacologiques contre l'agitation et l'agressivité devraient être étudiées à l'aide d'un ECR (Levy et coll., 2005 ; Williamson et coll., 2018). Deux ECR ont comparé les effets de l'amantadine et du placebo sur l'irritabilité et l'agressivité post-TCC. Hammond et ses collègues (2014) ont constaté que la fréquence et la gravité de l'irritabilité étaient réduites lorsque les personnes recevaient de l'amantadine pendant 28 jours par rapport au placebo. Cependant, l'amantadine n'a réduit de manière significative l'agressivité que chez les individus qui avaient une agressivité modérée à sévère au départ (Hammond et al., 2014). Un essai ultérieur mené par Hammond et ses collègues (2015) a révélé que l'amantadine réduisait de façon non significative l'irritabilité par rapport au placebo à 28 et 60 jours, d’après les éléments les plus problématiques et aberrants de l'inventaire neuropsychiatrique (Hammond et al., 2015). Deb et ses collègues (2020) ont constaté que l'utilisation de la rispéridone (1 mg 1x/jour, augmenté selon les besoins jusqu'à 4mg/jour) diminuait l’agressivité verbale et physique à 12 semaines.
Une revue systématique de Williamson et al. (2018) a étudié les essais contrôlés d'interventions pharmacologiques sur les comportements d’agitation chez des patients présentant une gravité mixte de TCC. Les auteurs ont conclu que le propranolol, le méthylphénidate, l'acide valproïque et l'olanzapine pouvaient offrir un certain bénéfice, alors que l’utilisation de la sertraline, la lisdexamfétamine et la dextroamphétamine n'était pas soutenue. De plus, les antipsychotiques pourraient augmenter la durée de l'amnésie post-traumatique et diminuer les fonctions cognitives. Une autre revue systématique, qui comprenait des séries de cas et des rapports de cas, a également rapporté un faible soutien de l'utilisation du propranolol et des antiépileptiques (Nash et al., 2018). La revue de Nash et al. (2018) a conclu que l'amantadine figurait parmi les médicaments les mieux soutenus dans la gestion aigüe de la dysrégulation comportementale et émotionnelle. Williamson et al. (2018) ont fait état de résultats mitigés concernant l'utilisation de l'amantadine et ont mis en garde contre le fait qu'elle pouvait augmenter l'agitation chez les patients gravement malades. Dans une revue systématique publiée par Rahmani et ses collègues (2021) sur l'agitation et l'agressivité post-TCC, les auteurs ont recommandé d'éviter les benzodiazépines et les antipsychotiques typiques (spécifiquement l'halopéridol) si possible ; les antipsychotiques atypiques (tels que l'olanzapine) peuvent être considérés comme des alternatives pratiques ; l'amantadine (en particulier dans la phase chronique du TCC) et le propranolol (en particulier dans la phase aigüe du TCC) sont recommandés.
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Pendant la phase subaiguë après un traumatisme craniocérébral, si l'état neurocomportemental de la personne se détériore ou ne progresse pas comme prévu, une évaluation devrait être effectuée par un spécialiste qualifié afin de distinguer les difficultés neurocomportementales vécues des effets des conditions médicales ou de santé mentale comorbides, des effets des médicaments ou de tout autre facteur pouvant avoir un impact direct sur l'état neurocomportemental.
(Adapté de INCOG 2014, Assess 7, p.298)
Remarque : Ces conditions comorbides peuvent inclure des convulsions, des troubles métaboliques ou endocriniens, de la douleur, des troubles de l’humeur, de l’anxiété, des effets de la consommation de substances ou de médicaments, de même que des problèmes liés à l’attention, à l’audition ou à la communication.
Il est nécessaire de consulter des professionnels de la santé qualifiés pour évaluer la contribution potentielle d'autres comorbidités médicales ou de santé mentale et formuler au besoin des recommandations d’évaluations plus poussées ou des interventions.
Dernière mise à jour en novembre 2023
De manière générale, l’évaluation des problèmes neurocomportementaux à la suite d’un traumatisme craniocérébral doit tenir compte des facteurs de vulnérabilité prétraumatiques, des facteurs liés au traumatisme et des facteurs post-traumatiques.
(Adapté de INCOG 2014, Assess 6, p.297)
Remarque :
Les facteurs de vulnérabilité prétraumatiques incluent :Les conditions médicales ou neurologiques antérieures, les problèmes de santé mentale, les troubles de consommation de substances, les facteurs de personnalité ou de tempérament, les compétences cognitives ou intellectuelles, la communication, le fonctionnement scolaire ou professionnel, le contexte psychosocial, les vulnérabilités reliées au contexte familial et la vulnérabilité génétique.
Les facteurs liés au traumatisme incluent :La nature du traumatisme (c.-à-d. le niveau de gravité, focale ou diffuse), les dommages au cerveau, la localisation anatomique des lésions, l’étendue des lésions secondaires, les dommages extracrâniens associés.
Les facteurs post-traumatiques incluent :Les réactions psychologiques et le style d’adaptation, la communication cognitive et l’aphasie, les changements sociaux et économiques, l’apparition de nouveaux problèmes de santé mentale, les conditions médicales (p. ex., les convulsions, les modifications sensorimotrices, les dysfonctions endocriniennes, les douleurs, les troubles du sommeil ou de l’éveil), les effets des médicaments, le contexte psychosocial (c.-à-d. les changements sur le plan du soutien familial ou du fardeau des soignants).
RÉFÉRENCES:
Dernière mise à jour en novembre 2023
L’équipe clinique devrait soigneusement définir et caractériser les troubles neurocomportementaux présents en utilisant une combinaison d’entrevues diagnostiques (y compris auprès des proches et des membres de l’équipe de soins) et d’observations directes de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral. L’évaluation devrait inclure le point de vue de la personne, ainsi que celui de ses proches et de ses soignants.
Dernière mise à jour en novembre 2023
Tout plan de gestion des troubles de comportements de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral doit prendre en compte le fait que des facteurs précipitants ou déclencheurs peuvent possiblement engendrer le comportement et les événements renforçateurs.
(Adapté d’ABIKUS 2007, G24, p. 20)
Dernière mise à jour en novembre 2023
Une évaluation du risque lié à la sécurité devrait être effectuée auprès de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral à la suite d’une tentative de suicide ou d’un acte d’automutilation (confirmé ou soupçonné). Au besoin, la personne devrait être orientée vers les services appropriés d’évaluation et de thérapie psychosociale. L'évaluation du risque lié à la sécurité devrait être effectuée tout au long du continuum, car les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral présentent également un risque accru de suicide.
(Adapté de NZGG 2006, 3.11, p. 66)
Dernière mise à jour en novembre 2023
Chez la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral qui présente d’importants troubles de comportement qui perturbent le quotidien, l’équipe interdisciplinaire devrait élaborer une approche intégrée de gestion du comportement et, au besoin, orienter la personne vers un intervenant spécialiste de la gestion du comportement (si disponible).
À n’importe quelle étape du continuum de services, l’accès à des services et des interventions spécialisés en gestion du comportement visant à aider la personne à gérer ses troubles de comportement, y compris la consommation de substances, devrait être fourni.
(Adapté d’ABIKUS 2007, G19, p. 19)
RÉFÉRENCE:
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L’équipe clinique devrait envisager l'emploi de programmes de téléréadaptation et de réalité virtuelle, en surplus des visites de soins primaires en personne, afin de fournir un accès rapide et équitable aux soins aux personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral.
Remarque : La téléréadaptation se définit comme la prestation de soins et de services de réadaptation (y compris l'évaluation, le diagnostic, l'établissement d'objectifs, les thérapies, l'information et la surveillance) au moyen de diverses technologies, notamment le téléphone et la vidéoconférence sur Internet.
RÉFÉRENCES :
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Tout établissement qui fournit des services neurocomportementaux à des personnes qui ont subi un traumatisme craniocérébral modéré ou grave devrait régulièrement mener des audits pour vérifier l'application du Guide de pratique clinique pour la réadaptation des adultes ayant subi un traumatisme craniocérébral modéré-grave, afin de favoriser le meilleur résultat possible pour ces personnes.
Dernière mise à jour en novembre 2023
Lors de la création de plans de soins pour les personnes souffrant en comorbidité de déficiences neurocomportementales et cognitives, toute l’équipe clinique devrait recevoir de l’information et être formée à fournir des stratégies cohérentes et spécifiques relatives à la communication du plan de soins, à la sécurité du patient et de l’équipe et à la gestion des problèmes de comportements liés à ces déficiences comorbides.
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Les personnes ayant subi un TCC peuvent profiter de manière importante de la combinaison de plusieurs types de thérapies (en personne, en groupe ou en ligne), et d’information éducative. Celles-ci peuvent être fournies par différents membres d'une équipe interdisciplinaire.
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De l’information éducative et de la formation devraient être dispensées aux proches et aux professionnels de la santé en matière de stratégies de gestion des comportements sexuels inappropriés persistants à la suite d'un traumatisme craniocérébral et sur les moyens d'éviter de les renforcer par inadvertance.
(Adapté de NZGG 2006, 6.5, p. 113)
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Le dépistage des troubles de l’humeur chez la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral devrait être régulièrement effectué à l’aide d’un outil de dépistage approprié. Les résultats des outils de dépistage ne devraient pas constituer la seule indication pour entreprendre un traitement. Le diagnostic devrait toujours impliquer une évaluation complète ainsi que le jugement clinique d’une personne spécialisée détenant de l’expérience dans l’évaluation/le traitement du traumatisme craniocérébral et des problèmes de santé mentale.
(Adapté d’ABIKUS 2007, G72, p. 27)
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La personne ayant subi un traumatisme craniocérébral qui a reçu un diagnostic de trouble dépressif devrait recevoir un traitement multimodal approprié, lequel peut consister en :
(Adapté de ABIKUS 2007, G70, p. 27)
RÉFÉRENCES :
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La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, adaptée aux personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral, devrait être envisagée pour les personnes qui présentent des symptômes de dépression.
RÉFÉRENCES :
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Afin de diminuer les symptômes dépressifs et soutenir l’état de bien-être, l’enseignement en groupe de stratégies d’adaptation devrait être envisagé chez la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral qui perçoit ses difficultés.
RÉFÉRENCE :
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La thérapie cognitivocomportementale, adaptée au traumatisme craniocérébral, devrait être envisagée pour la personne qui présente des symptômes de dépression. La thérapie peut être offerte en rencontre individuelle, en groupe ou en entrevue adaptée pour la vidéoconférence ou le téléphone.
RÉFÉRENCES :
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En raison du profil favorable de leurs effets indésirables, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont recommandés comme traitement de première ligne pour la dépression suivant un traumatisme craniocérébral (TCC). Des données probantes limitées soutiennent l’efficacité de la sertraline (dose initiale de 25 mg; dose visée de 50 à 200 mg/jour) et du citalopram (dose initiale de 10 mg; dose visée de 20 à 40 mg/jour), de l’escitalopram (dose initiale de 10 mg; dose visée de 20 mg/jour).
Remarque : La dépression après un TCC est susceptible de répondre à un traitement pharmacologique. Ce traitement peut non seulement diminuer le trouble de l’humeur, mais également soulager d’autres symptômes. Si les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont été essayés et n’ont pas été efficaces, ou ont causé des effets indésirables ou des interactions médicamenteuses, la personne ayant subi un TCC devrait être orientée vers un ou une psychiatre détenant de l’expertise en TCC. Il existe une littérature contradictoire dans ce domaine.
Outil suggéré : Indications d'usage de Santé Canada
RÉFÉRENCES :
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Des stimulants comme le méthylphénidate peuvent être envisagés pour traiter à court terme la dépression suivant un traumatisme craniocérébral ; ils peuvent aussi être employés pour augmenter la réponse partielle aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), particulièrement en présence de déficits cognitifs, d’apathie ou de fatigue.
Outil suggéré : Indications d'usage de Santé Canada
RÉFÉRENCES :
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On peut envisager l'utilisation d'inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, comme la duloxétine, le milnacipran et la venlafaxine, comme option de deuxième intention pour traiter la dépression consécutive à un traumatisme craniocérébral.
Outil suggéré : Indications d'usage de Santé Canada
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L’utilisation d’antidépresseurs tricycliques (ATC), y compris la nortriptyline et la désipramine, peut être envisagée comme option de troisième ligne pour traiter la dépression consécutive à un traumatisme craniocérébral, quoiqu’une possible efficacité réduite et un risque plus élevé d’effets indésirables, p. ex., convulsions, sédation, effets anticholinergiques, puissent limiter leur utilisation.
RÉFÉRENCE :
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La thérapie cognitivocomportementale combinée à l’entrevue motivationnelle constitue un outil qui peut être utilisé pour diminuer l’anxiété après un traumatisme craniocérébral.
RÉFÉRENCES :
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En raison de leur bon niveau de tolérabilité et de leur grande utilité, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peuvent être envisagés comme traitement pour l’anxiété chez les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC).
Remarque : Un nombre insuffisant de recherches ont été effectuées à propos du traitement pharmacologique des troubles anxieux après un TCC, cependant il existe beaucoup de données probantes pour soutenir leur traitement dans la population qui n’a pas subi de TCC.
Outil suggéré : Indications d'usage de Santé Canada
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L’utilisation des benzodiazépines comme traitement de première ligne de l’anxiété chez les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral (TCC) N’EST PAS recommandée en raison des effets potentiels sur l’éveil, la cognition et la coordination motrice. Le potentiel de dépendance ou d’abus associé à ces molécules constitue également une préoccupation compte tenu du nombre élevé de troubles de consommation de substances observés, en périodes prétraumatique et post-traumatique, chez les personnes ayant subi un TCC. Néanmoins, une utilisation à court terme de ces molécules peut être bénéfique pendant les périodes de crise ou de détresse aigüe.
RÉFÉRENCE :
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L’utilisation de neuroleptiques de 2e génération est recommandée pour le traitement de la psychose, car ils sont moins associés à des symptômes extrapyramidaux que les neuroleptiques de 1re génération, et ils entrainent des effets ailleurs que sur les récepteurs D2.
REMARQUE : Les neuroleptiques de 1re génération ont aussi été associés à un plus grand effet sur la récupération neuronale. Le besoin de recourir de manière continue à la médication antipsychotique devrait être périodiquement réévalué. Il est nécessaire de surveiller le poids, les paramètres métaboliques et les symptômes extrapyramidaux d’apparition tardive. Puisque tous les neuroleptiques diminuent à différents degrés le seuil d’apparition des convulsions, un essai initial avec un anticonvulsivant devrait être envisagé si l’élévation du risque de convulsions est une préoccupation importante.
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Dans le cas d’un grave état d’agitation et de comportements agressifs mettant en danger la vie ou la sécurité du patient ou du personnel, l’administration de neuroleptiques ou de benzodiazépines intramusculaires peut être envisagée.
Outil suggéré : Indications d'usage de Santé Canada
Outil suggéré : Algorithme pour l'agitation et l'agressivité
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L’administration de neuroleptiques par voie orale devrait être considérée, en tenant compte du délai d'action, pour traiter un état grave d’agitation et de comportements agressifs portant atteinte à la sécurité du patient ou de l’équipe. Les neuroleptiques de deuxième génération dont la quétiapine, la ziprasidone, l’olanzapine et la rispéridone sont à privilégier, car les molécules antérieures présentent plus d’effets indésirables, bien que la méthotriméprazine ait été utilisée et ses effets indésirables limités. Les médicaments doivent être réévalués après un code blanc ou un épisode d'agitation. Ces médicaments ne sont pas recommandés pour une utilisation à long terme et il est important que l’équipe clinique les réévalue de façon régulière.
Si l’administration des neuroleptiques est requise, il faut faire avant le début du traitement, et régulièrement par la suite : un électrocardiogramme (mesure de base de la variabilité du QT), des électrolytes, un bilan lipidique et une hémoglobine glyquée.
On devrait instaurer la surveillance de l’apparition de l’akathisie, qui peut être confondue avec le délirium ou avec de l’agitation liée au TCC primaire.
On devrait surveiller d’autres syndromes extrapyramidaux aigus qui peuvent être plus courants chez les personnes ayant subi un traumatisme cérébral.
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RÉFÉRENCES :
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Le propranolol et le pindolol sont tous deux recommandés pour traiter les comportements agressifs après un traumatisme craniocérébral, particulièrement chez les personnes en amnésie post-traumatique (APT). Des études rapportent l’efficacité du propranolol (dose maximale de 420 à 520 mg/jour) et aussi du pindolol (dose maximale de 40 à 100 mg/jour) pour traiter les comportements agressifs chez cette population, s’il n’y a pas de contrindications médicales.
RÉFÉRENCES :
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L’administration de valproate (500 à 2250 mg/jour) et/ou de carbamazépine (200 à 1200 mg/jour) pour atteindre la dose thérapeutique devrait être envisagée comme option pour traiter les comportements agressifs chez les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral, particulièrement chez celles qui présentent des convulsions concomitantes.
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L’administration d’amantadine (100 mg deux fois par jour) ou de méthylphénidate (30 mg par jour) peut être envisagée chez les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral quand on soupçonne qu’un trouble de l’éveil ou de l’attention peut être un facteur d’agitation.
RÉFÉRENCES :
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L’administration de sertraline peut être envisagée comme option thérapeutique chez les personnes présentant un niveau modéré d’agitation et d’irritabilité après un traumatisme craniocérébral. L’administration d’autres classes d’inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) peut être envisagée lorsque la sertraline n’est pas tolérée par la personne.
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Les antidépresseurs tricycliques peuvent être envisagés comme une alternative pour le traitement des comportements agressifs à la suite d’un traumatisme craniocérébral, particulièrement chez les personnes qui présentent en association un trouble du sommeil/éveil ou des céphalées. Si on les utilise, il est préférable d’administrer de la nortriptyline ou de la désipramine en raison de leur tolérabilité.
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L’administration de neuroleptiques de 1re génération et de benzodiazépines pour traiter l’agitation ou les comportements agressifs chez les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral devrait être réduite au minimum, puisque ces médicaments peuvent ralentir la récupération après un TCC, et peuvent entrainer un effet négatif sur la cognition.
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REFERENCE:
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L’administration de médicaments fréquemment utilisés dans la gestion des symptômes similaires au trouble bipolaire (c.-à-d. manie et humeur dépressive), comme les anticonvulsivants, le lithium et les neuroleptiques, devrait être envisagée, même si les données probantes sont insuffisantes pour soutenir ou contredire leur utilisation chez les personnes ayant subi un traumatisme craniocérébral. En raison de sa fenêtre thérapeutique étroite et de sa toxicité élevée en cas de surdosage, le lithium devrait être utilisé avec prudence et faire l'objet d'une surveillance régulière des taux sanguins chez les patients souffrant de troubles cognitifs afin d'éviter les surdosages accidentels. La fonction rénale et les indices thyroïdiens devraient également être mesurés régulièrement.
En cas d'utilisation d'acide valproïque, il convient de mesurer régulièrement la formule sanguine complète (FSC), l'amylase, les électrolytes et les taux d'acide valproïque.
En cas d'utilisation de carbamazépine, il convient de surveiller régulièrement les tests de la fonction hépatique, les électrolytes, la FSC et les taux de carbamazépine.
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Le réseau de soutien de la personne ayant subi un traumatisme craniocérébral devrait recevoir de l’information écrite au sujet des causes des troubles émotifs et comportementaux après un traumatisme craniocérébral, des antécédents et déclencheurs possibles, des stratégies appropriées de gestion du comportement et des émotions, et des effets indésirables potentiels des médicaments. Ce réseau de soutien devrait aussi être invité à fournir de la rétroaction et des informations sur les comportements de la personne.
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